ESPECIAL
Urgência e Emergência:
situação crítica no sistema público de saúde
Urgência e Emergência
O atendimento de urgência e emergência funciona hoje como uma desvirtuada
porta de entrada ao sistema de saúde. Além das urgências, acolhe pacientes
desgarrados da atenção primária e está sobrecarregado pela falta de
resolutividade nas outras instâncias da rede assistencial.
Paradoxalmente, o atendimento complexo e de risco é feito por profissionais recém-formados
e residentes, em geral mal remunerados e não valorizados.
Os problemas são antigos, tanto que a Portaria 2.048/2002 do Ministério da Saúde
estabeleceu o Plano de Urgência e Emergência, estruturado, hierarquizado, com
competências e responsabilidades diferenciadas para corrigir as inadequações.
O artigo 5º da Portaria deu prazo de dois anos para a adaptação dos serviços
aos critérios de seu Regulamento Técnico. O prazo termina no final deste ano,
quando as secretarias de Saúde dos estados, do Distrito Federal e dos municípios
em Gestão Plena do Sistema Municipal devem cumprir o disposto na Portaria. A
adaptação à Portaria gera uma nova dinâmica nos serviços.
Concomitantemente, o Cremesp vem detectando uma série de conflitos éticos
nesse setor. O Conselho criou um grupo de trabalho para discutir propostas de ação
sobre a urgência e emergência. Sob a coordenação do conselheiro Renato Françoso
Filho, o grupo é formado por conselheiros da Casa ligados à área e médicos
com experiência no assunto, representantes do setor público, complementar,
filantrópico e de instituições de ensino. Até o fechamento desta edição o
grupo já havia realizado duas reuniões, uma em 6 de agosto e outra em 10 de
setembro.
“Nosso objetivo é reunir informações, sob vários pontos de vista. A partir
da detecção dos problemas e discussão de propostas, levaremos um documento
para a Plenária de Conselheiros. Podemos propor medidas de ação em forma de
recomendações ou normatizações”, afirmou Françoso ao dar início aos
encontros. “Em função da documentação judicante, observamos um incremento
de deslizes éticos nesse setor, indicando que o atendimento de urgência e
emergência encontra-se em uma situação crítica. Por esse motivo, os
participantes desse grupo irão executar uma tarefa de grande relevância, no
sentido de proteger ao próprio médico que, inadvertidamente, pode ser
envolvido em processos”, afirmou o presidente do Cremesp, Clóvis
Francisco Constantino, na abertura do primeiro encontro.
A seguir, a revista Ser Médico apresenta, uma matéria
especial sobre as discussões e as propostas que saíram dos dois primeiros
encontros. O grupo ainda realizará outras reuniões para fechar as propostas
que serão submetidas à discussão na Plenária do Conselho.
Organização do
sistema
“As normas sobre como deveria funcionar um sistema de urgência e emergência
no Estado de São Paulo, já estão todas escritas e são perfeitas no papel. O
problema é que não funcionam! Quando se monta um sistema de regulação, as
ambulâncias chegam rapidamente aos hospitais. Mas, quem está no pronto-socorro
tem de torcer para eles trabalharem mal, porque não há recursos. Dentro do
sistema de regulação, o mapa de recursos é dinâmico: quando a tomografia
quebra, nem sempre a regulação fica sabendo; o doente é encaminhado a um
local que deveria ter um vascular, mas ao chegar lá o profissional foi
despedido ou está de licença. Isso dificulta qualquer tentativa de regulação.”
Gaspar de Jesus Lopes Filho, conselheiro do Cremesp
“O desenvolvimento do SUS
criou uma defasagem de equipamentos e hospitais instalados e, até hoje, não se
investiu em atenção primária e na mudança de postura das Unidades Básicas.
O pronto-socorro virou um grande colchão amortecedor que absorve tudo. Os
ambulatórios de especialidade não absorvem essa demanda e falta resolutividade
ao sistema. Não é possível operar uma hérnia ou hemorróida. Até ser
operado, o paciente passa cinco anos sendo tratado em prontos-socorros. É
preciso organizar, regionalizar, definir as referências e criar as contra-referências.
Para tudo isso, precisamos de algo que ainda não temos: informação sobre o
sistema, transformando esses dados em informações gerenciais que permitam
aprimorar um aspecto fundamental na construção do SUS, que é a gestão da
rede e a gerência das unidades.”
Nacime Salomão Mansur, conselheiro do Cremesp
“A atenção das urgências
na rede privada também precisa ser discutida, pois, freqüentemente, não tem
especialista na porta, só um plantonista mal remunerado. As áreas afins
por exemplo, a reabilitação física também precisam ser
discutidas, pois têm impactos. A população está envelhecendo e ainda não
sabemos o que fazer com o paciente terminal ou idoso sem prognóstico que ocupam
muitos leitos do hospital e do PS.”
Joaquim José de Oliveira Filho, coordenador de Urgências da
SMS de Campinas
“Dependendo da interpretação
das Leis, da Portaria e do próprio Código de Ética, ainda há lacunas
importantes e alguns conceitos exigem muita discussão, como a questão da vaga
zero, da triagem e de avaliação de risco. Acredito que deveríamos pensar em
uma Resolução ou recomendação feita pelo Cremesp com o propósito de suprir
essas lacunas.”
Moacyr Esteves Perche, conselheiro do Cremesp
Regulação, Notificação de Dados e Vaga Zero
O conceito de Vaga Zero,
introduzido pela Portaria 2.048, instituiu que os serviços têm de receber
pacientes, mesmo sem condições para tal, porque não há outra porta disponível
para o encaminhamento. A utilização desse expediente é gerador de conflitos
entre gestores, reguladores e diretores de hospitais. O excesso de utilização
de vaga zero indica uma demanda superior à capacidade, exigindo providências
do gestor. Mas há queixas de que os hospitais recusam pacientes, mesmo com
capacidade.
A dinâmica e o bom funcionamento da regulação dependem da fidelidade dos
dados e da agilidade das informações. O grupo discutiu a possibilidade de
solicitar dados dos serviços para acompanhar os indicadores de vaga zero, da
taxa de ocupação dos hospitais, a estrutura instalada, número de atendimentos
e de internações. Os dados permitiram o conhecimento sobre a rede e um melhor
diagnóstico e controle do sistema.
“Precisamos de uma Resolução
que peça os dados sobre os serviços. Isto envolve o Código de Ética e o
papel deste Conselho como autarquia definida para defender o trabalho médico e
a população. Utilizando as resoluções que já existem, poderíamos criar uma
sistemática nos prontos-socorros para fazer um levantamento de dados. Temos que
identificar o problema e a sua incidência para praticar uma ação educativa
proporcional às falhas hoje detectadas. Esse trabalho seria muito importante
como ação preventiva e educativa. O sistema deve dar essas informações; o médico
também porque quando ele aceita uma vaga zero, está se sujeitando a atender
sem as condições adequadas. Isso é grave e não pode ser banalizado. Quando
tivermos avaliado a proporção do problema, poderemos tomar medidas
coerentes.”
Jorge Carlos Machado Curi, conselheiro do Cremesp
“Existem vários instrumentos
para isso como o Comitê Gestor e o Plano Municipal. Sou responsável para que o
Plano aprovado pelo Conselho Municipal de Saúde seja cumprido e o secretário
de Saúde tem de respeitá-lo. A figura do Coordenador Municipal das Urgências
já está prevista na Portaria 1.863 do Ministério da Saúde, basta apenas
corroborá-la. Existe outra figura que é o Coordenador Estadual que poderia
nortear a discussão nos municípios.”
Joaquim de Oliveira Filho
Falta qualificação
profissional para atendimento complexo e de risco
É conhecido o fato de que os médicos que se propõem a trabalhar no setor
de Urgência e Emergência são geralmente jovens recém graduados, às vezes
acumulando a função com a formação em Residência Médica ou pós-graduação.
“Muitas vezes esses jovens vão para o pronto- socorro por falta de outra opção
de trabalho ou por não ter conseguido vaga nos programas de Residência Médica”,
informou Renato Françoso. Segundo ele, para a maioria o atendimento na urgência
é apenas a porta de entrada no mercado de trabalho, não se cultiva o vínculo
com a instituição e não há motivação. Faltam programas de qualificação,
cargos e carreiras compatíveis com a complexidade dessa atribuição. Veja a
seguir as opiniões e propostas sobre esse tópico:
“O que fará diferença no
atendimento será a formação do profissional. No momento, não temos preparação
para que ele apareça, visto que da especialização decorreu um profissional
mais capacitado para determinadas áreas. Além das características técnicas,
ele deve ter capacitação administrativa, pois trabalhar na emergência não é
só tratar de doentes.”
Carlos Fujikawa, preceptor do pronto-socorro, do Hospital São
Paulo/Unifesp-EPM
“Os profissionais precisam
ser valorizados pela Academia e pelos colegas. Os Residentes do primeiro e do
segundo ano passam pela urgência como uma exigência marginal da Comissão de
Residência. Os mais avançados não querem passar por ela. Não é difícil
defender uma especialização como a do modelo americano, visto que outras práticas
foram introduzidas no cenário da urgência e emergência: regulação médica,
sistema de atenção móvel avançada, pré-hospitalar móvel e
pronto-atendimentos. As unidades hospitalares têm arquitetura e resolutividade
próprias da urgência, nas quais cabe uma especialidade.”
José Sebastião dos Santos, consultor do Ministério da Saúde
“O Cremesp deve trazer as
universidades e autoridades da área para discutir a capacitação em três
frentes:
1) graduação
2) residência médica
3) educação continuada
Em cada uma, as universidades e autoridades tem seus papéis. Na graduação, a
universidade tem de adequar os currículos dando ênfase à urgência e emergência.
Cabe às autoridades manter a proibição da abertura de novos cursos e a
fiscalização dos já existentes. Na residência médica, a universidade tem de
adequar o currículo, no sentido de privilegiar as áreas generalistas e
aumentar o número de vagas. As autoridades devem melhorar a fiscalização das
residências existentes. Na educação continuada, cabe às universidades
incrementar cursos na área (ATLS/ACLS/PALS etc) e estabelecer os protocolos de
diretrizes de urgência e emergência. As entidades médicas e autoridades devem
fortalecer o título de especialista, a exigência de recertificação e a criação
de um plano de carreira na área.”
Gaspar de Jesus Lopes Filho
“O PS é considerado a cloaca
do Hospital, o aluno e o professor não querem ficar ali. É preciso transformá-lo
num lugar agradável e de intenso aprendizado, inclusive poderia servir para uma
carreira de pesquisador. As entidades poderiam criar um sistema de acreditação
para ser médico de urgência e emergência e para receber o CRM. Acho que a
universidade pode criar uma especialidade de urgência, o ideal seria dividir em
duas: urgência clínica e urgência cirúrgica. Temos de criar uma rede guide
line de atendimento à urgência. Não tem sentido fazer um guide line para cada
hospital. O modelo do Cohcrane poderia ser colocado na urgência.”
Álvaro Atallah, coordenador do Centro Cochrane do Brasil
“Temos de pensar a longo
prazo. Podemos fazer uma recomendação hoje para viger em dois ou três anos,
dando tempo para que as instituições se preparem. Ao mesmo tempo, indicamos
para o aparelho formador que precisamos de um médico com tal perfil para
atender determinada necessidade do sistema de saúde. Dentro da esfera dos
Conselhos de Medicina, estamos discutindo a criação de exames de acreditação,
com questões específicas para cada área.”
Renato Françoso Filho, conselheiro do Cremesp
“Para criarmos uma recomendação
ou Resolução, temos de aprofundar o debate sobre a qualificação
profissional, independente da formação básica, para não entrarmos no campo
da disputa de mercado dos vendedores de cursos de pseudo-qualificação.
Recomendar é importante. Nenhuma sociedade vai se opor a uma recomendação
sobre a capacitação objetiva para lidar com paciente crítico.”
Gilberto Luiz Scarazatti, conselheiro do Cremesp
“Embora existam máfias de
cursos, a evolução da Residência Médica em emergência vai ter que existir.
Vale lembrar que já existe no Brasil e está sendo extinta. É preciso fazer
uma discussão numa esfera maior, com o Conselho, a AMB, a Comissão Nacional de
Residência e as sociedades de especialidades. É preciso formar e valorizar
esse profissional, porque é um excelente mercado, um dos melhores hoje. Só que
cai qualquer um nesse mercado. Também é preciso criar estímulos para formar
esse profissional. Se um concurso público exige dois anos de residência em Clínica
ou Cirurgia, para que o profissional vai gastar seu tempo fazendo especialização
em urgência e emergência, se isso não é exigido para que ele atue no
setor?”
Gustavo Pereira Fraga – plantonista UER do Hospital das Clínicas
de Campinas
“Os Hospitais Universitários
estão fechando a urgência e emergência. Isso não pode acontecer. Onde os
alunos vão aprender? Começamos a discutir a formação do emergencista com o
Ministério da Educação (MEC). A mudança da grade curricular também está
sendo discutida, de forma que o residente possa escolher o que fazer. O Ministério
vai repassar recursos aos Estados para a capacitação dos profissionais. Nesse
Governo foi criada a Coordenação Nacional de Urgência. Temos que aproveitar
este momento. (...) Tenho uma proposta de parceria com o CRM para verificar o
cumprimento da Portaria 2.048 que estabeleceu módulos mínimos necessários
para que os profissionais atuem na urgência. A Portaria deu dois anos de prazo
para que o estabelecido fosse cumprido. Esse prazo acaba agora.”
Irani Ribeiro de Moura, coordenadora geral de Urgência e Emergência
do Ministério de Saúde
“Em São Paulo temos oito pólos
de qualificação de pessoal que trabalha com o Samu, vinculado à Coordenadoria
de Recursos Humanos da Secretária Estadual de Saúde. [O Estado firma convênios
com as prefeituras].”
Adalgiza, B. Nogueira, coordenadora de Urgência e Emergência
da Secretaria de Saúde do Estado de SP
“Também é preciso pensar na
capacitação geral dos colegas que já atuam na emergência, inclusive daqueles
que estão no setor privado.”
Maria Fátima da Conceição, superintendente da Federação
das Misericórdias
Responsabilizar é
preciso
Cada vez mais, o sistema de saúde se organiza em rede, por meio da conexão
dos diversos serviços desde a unidade básica até os hospitais de alta
complexidade, passando pela regulação e pelos prontos-socorros. Cada núcleo
desse sistema pressupõe o trabalho de equipe multidisciplinar, de gestão
hospitalar e de políticas públicas. Há conflitos nas relações entre os
diversos pontos dessa conexão. Também há uma espécie de vazio quanto às
responsabilidades dentro da rede, comprometendo a prática adequada da Medicina.
Nos encontros promovidos pelo Cremesp, a maioria dos participantes concordou de
que a falta de uma figura com responsabilidade pela coordenação dos serviços
é um dos principais problemas do sistema, com reflexo direto na urgência e
emergência. Veja algumas opiniões e propostas de atuação:
“Depois de visitar a rede no
país, considero a atividade na urgência e emergência preocupante. Parabenizo
o Conselho por essa iniciativa. Estamos num momento em que a urgência está
sendo privilegiada pelo Ministério da Saúde, temos dois projetos grandes sendo
desenvolvidos. (...) Dentro do Ministério também trabalhamos a idéia de
instituir um coordenador estadual de urgência e a criação de um serviço de
informação que é necessário para o sistema. Alguém tem de ser
responsabilizado por isso. Precisamos de um cooordenador regional nos municípios.”
Irani Ribeiro de Moura
“Acredito que caberia uma
Resolução do Conselho para termos um responsável pela emergência em nível
de gestão. Temos de criar atribuições para essas pessoas, nem que seja para
lembrar-lhes dos deveres do Código de Ética e de seus complementos. Devemos
abrir o debate com diretores clínicos, médicos de grandes hospitais e
gestores. No Estado de São Paulo, hoje não há distância impercorrível do
ponto de vista tecnológico de socorro. Temos que ultrapassar o capítulo do
acesso físico e geográfico. Estamos no capítulo da responsabilização em
cadeia, em rede.”
Gilberto Scarazatti
“É fundamental que seja médico.
Talvez seja necessário criar uma nomeclatura como médico coordenador. O mais
importante é exigir um perfil para este cargo.”
Renato Françoso
“Podemos recomendar um perfil de qualificação, fora da Resolução que cria
a figura do responsável.”
Moacyr Perche
Financiamento
Propor a introdução de um médico responsável pela coordenação do serviço
seria uma intervenção de qualidade que traria impactos nos orçamentos de
estados e municípios. Dentro do grupo de trabalho, um subgrupo discute o
finaciamento das propostas. “É importante que se faça um Plano Diretor exeqüível,
que as decisões saiam em três ou quatro etapas e que possam ser adaptadas aos
poucos. Precisamos ter sensibilidade para ir apertando o parafuso de forma
compatível com a realidade”, alertou João Aidar, um dos membros do grupo que
discute o finaciamento. Na última reunião, Aidar apresentou dados sobre o
financiamento do setor público e privado e considerou que “os recursos para
dar suporte às decisões sobre a urgência e emergência tem de estar no orçamento
líquido de 2006.”
Devido à baixa remuneração
nos prontos-socorros, os profissionais se propõem a exercer plantões de 12 ou
24 horas ininterruptas. Na seqüência, trabalham em consultório ou outro
emprego, voltando a dar novo plantão. Também há casos em que o profissional
sai de um plantão e entra em outro. Além disso, assim que pode o médico
abdica de seus plantões. Dependendo da especialidade, permanece “em estado de
disponibilidade”, sendo chamado quando necessário.
O grupo de trabalho defende que o Plantão não pode ser superior a 24 horas.
Também foram feitas algumas colocações que consideram ideal que o
profissional trabalhe 8 e descanse 8 horas. A experiência de horizontalização
do plantão, com um plantonista de manhã e outro à tarde, foi destacada como
uma medida que humaniza o PS e estabelece vínculo entre o médico e o paciente.
PARTICIPANTES DOS
TRABALHOS
Conselheiros do Cremesp:
GASPAR DE JESUS LOPES FILHO, coordenador dos ambulatórios do
Hospital São Paulo/Unifesp;
GILBERTO LUIZ SCARAZATTI, consultor do Ministério da Saúde;
JORGE CARLOS MACHADO CURI, primeiro vice-presidente da Associação Paulista
de Medicina;
MOACYR ESTEVES PERCHE, sanitarista da Secretaria Municipal de Saúde
de Campinas;
NACIME SALOMÃO MANSUR, gastrocirurgião, diretor de Comunicação do Cremesp
e superintendente dos hospitais afiliados a Unifesp-EPM;
RENATO FRANÇOSO FILHO, cirurgião geral, coordenador do Grupo de Trabalho de
Urgência e Emergência do Cremesp.
Convidados:
ADALGIZA NOGUEIRA, coordenadora de Urgência e Emergência da Secretaria de Saúde
do Estado de São Paulo;
ÁLVARO ATALLAH, professor da Disciplina de Medicina de Urgência da
UNIFESP e coordenador do Centro Cochrane do Brasil;
ANDRÉA DE MELO ALEXANDRE FRAGA, médica da Unidade de Emergência Referenciada
de Pediatria do Hospital das Clínicas de Campinas;
CARLOS FUJIKAWA, preceptor do pronto-socorro do Hospital São Paulo/Unifesp-EPM;
GUSTAVO PEREIRA FRAGA, médico Assistente Doutor da Disciplina de Cirurgia do
Trauma do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp
e representante da Unidade de Emergência Referenciada do Hospital das Clínicas
da Unicamp;
IRANI RIBEIRO DE MOURA, coordenadora geral de Urgência e Emergência do Ministério
da Saúde;
JOAQUIM JOSÉ OLIVEIRA FILHO, médico emergencista e coordenador da Área de Urgência
da Secretaria de Saúde de Campinas;
JOÃO ANTONIO AIDAR COELHO, especialista em UTI, Administração Hospitalar e
Sistemas de Saúde; diretor técnico e clínico do Hospital Bandeirantes;
JOSÉ ROBERTO HANSEN, coordenador do Samu-192 de Campinas;
JOSÉ SEBASTIÃO DOS SANTOS, professor de Cirurgia do Departamento de Cirurgia e
Anatomia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São
Paulo (FMRP-USP) e consultor do Ministério da Saúde;
MARIA FÁTIMA DA CONCEIÇÃO, administradora hospitalar e superintendente da
Federação das Santas Casas de Misericórdia, Hospitais e Entidades Filantrópicas;
MARCELO KLINGER, diretor do Samu São Paulo.