| Introdução
 Trata-se do processo transitório
entre o suporte mecânico e a respiração espontânea. Ao contrário do que o
termo desmame sugere, esse processo pode ser abrupto, o que é
relativamente comum em situações em que a retirada gradual se faz
desnecessária.
O desmame caracterizava um
processo difícil oriundo dos recursos ventilatórios, bem como os métodos
empregados para desmame que ofereciam pouco ou nada adaptável ao conforto
e principalmente as necessidades fisiológicas ou fisiopatológicas dos
doentes submetidos a ventilação artificial. A princípio haviam muitas
falhas no que diz respeito a relação entre fisiologia, fisiopatologia e a
metodologia empregada, muitas vezes inadequada e maléfica, especialmente a
doentes que necessitavam de suporte mecânico prolongado, isto porque o
emprego da ventilação mecânica é uma prática recente tendo somente 30
anos. Na década de 80, a explosão tecnológica trouxe grandes avanços à
aparelhagem e à metodologia (Carvalho CRR, Barbas CSV, Schetting GPP,
Amato MBP(1)), os estudos do comportamento pulmonar durante a ventilação
artificial se intensificou, progressivamente os recursos se tornaram muito
mais adaptáveis às diferentes condições clínicas, aumentando as
probabilidades de sobrevida e encurtando tempo de retorno à respiração
espontânea.
Hoje a grande maioria dos doentes
ventilados mecanicamente não apresenta dificuldade em ser desmamado, a
real dificuldade reside em 5% a 30% dos casos (Carvalho CRR, Barbas CSV,
Schetting GPP, Amato MBP(2)), a conduta da equipe, bem como o seu bom
desempenho diagnóstico e terapêutico é primordial para manter os doentes
ditos de difícil desmame, englobando essencialmente os pneumopatas
crônicos, agudos graves, com doenças neuromusculares e multissistêmicas.
Já uma clínica malconduzida transporta doentes potencialmente de fácil
desmame a ruim estatística acima ou mais se considerarmos os óbitos
advindos de complicações oriundas ou iatrogênicas.
Não é objetivo do trabalho
revisar todo o assunto, mas de promover orientação ao uso na rotina
hospitalar, apontando pontos principais à condução da retirada do suporte
mecânico, levando-se em consideração as dificuldades no processo, comuns
em doentes graves e a carência de recursos dos serviços públicos.
O momento adequado para submeter
um doente ao desmame é produto de parâmetros preferencialmente estáveis
dos exames clínicos diários e desempenho pulmonar.
Parâmetros
1. Parâmetros gerais
Constituem a essência da
avaliação para desmame, eles refletem a resolução das causas que levaram a
necessidade do suporte mecânico:
- Resolução ou melhora da
causa da falência respiratória;
- Suspensão ou diminuição
de drogas sedativas e bloqueadores neuromusculares;
- Estado normal de
consciência;
- Ausência de sepse ou
estado gerador de hipertermia;
- Estabilidade
hemodinâmica;
- Desordens
metabólicas/eletrolíticas corrigidas com suporte nutricional adequado e
controle sérico com reposições eletrolíticas sempre que necessário;
- Nenhuma expectativa de
cirurgia de porte;
- Boa gasometria (PaO2 >
60 mmHg a uma FIO2 < 40%; PEEP < 5 cmH2O; PAO2/PaO2 > 0.35; PaO2/FIO2 >
200 mmHg);
- Resultados bons e
preferencialmente estáveis dos exames clínicos e complementares
(ausência de respiração descoordenada, boa ausculta pulmonar, boa
mecânica ventilatória, edema pulmonar tratado, broncoespasmo cedendo e
já em valores razoáveis, focos infecciosos controlados).
Um bom resultado da avaliação
geral autoriza a investigação de parâmetros mais específicos.
2. Parâmetros
específicos
São úteis ao reforçarem a
possibilidade do desmame, especialmente nos doentes em que reside a
suspeita de desmame difícil (Tabela 1A).
As relações de troca gasosa que
usam valores alveolares são úteis mas pouco utilizadas devido à falta de
praticidade na resolução prévia de equações, além de não serem
suficientemente sensíveis e específicas como preditores de sucesso na
retirada do suporte (Tabela 2, Yang e Tobin(3)), especialmente em
pacientes graves, autorizando assim a utilização mais prática e também
segura da saturação (SaO2) e a equação PaO2/FIO2 como parâmetros
avaliativos das trocas gasosas.
O volume corrente (VC)
caracteriza um parâmetro tão útil quanto prático, sua mensuração anterior
e posteriormente a uma triagem do desmame ou extubação promove maior
segurança a equipe na avaliação do desempenho muscular, além de ser um bom
indicativo de circunstâncias predisponentes ao fracasso como estados de
hipertermia, espaço morto aumentado ou elevação da impedância do sistema;
a capacidade vital (CV), assim como o volume corrente, serve como reforço
aos dados acima descritos, necessita, no entanto, de total colaboração do
doente. Já o volume expiratório final forçado a um segundo (VEF1), a
capacidade residual funcional (CRF) e a complacência não são largamente
usadas sendo mais úteis em casos específicos em que estes valores podem
estar reduzidos.
 A
pressão inspiratória máxima continua sendo largamente usada por sua
capacidade preditiva do insucesso e da detecção precoce da fadiga muscular
quando seu valor é inferior a -20 cmH2O.
O espaço morto seria útil como
avaliativo de maior necessidade de desempenho muscular para vencê-lo,
porém a obtenção de sua medida não é prática, sendo razoável o uso do
volume corrente e volume minuto alterados como parâmetros de suspeita
(Tabela 1B e 1D). O PEEP intrínseco geralmente presente nos DPOCíticos
rebaixa a cúpula diafragmática e aumenta grandemente o trabalho
respiratório, a demanda de oxigênio e a demanda cardíaca, favorecendo a
fadiga, seu cálculo também não é prático a menos que se disponha de
aparelhos e monitores próprios, a oclusão da válvula expiratória ao final
do mesmo ciclo é capaz de detectar a presença de PEEP intrínseco, mas
apenas estima seu real valor, sendo útil somente para que medidas
sanadoras do PEEP intrínseco sejam tomadas e seus altos valores não
prejudiquem o processo de desmame.
O volume minuto é bastante útil
na mesma proporção do volume corrente, sua mensuração é mais precisa
quando calculada pelo volume corrente a cada minuto, a pressão de oclusão
aos 100 milissegundos do início da inspiração (PO1) e a relação de
freqüência respiratória pelo volume corrente ou índice de Tobin (f/VT) são
dois novos índices, sendo este último bastante útil pela sua
especificidade razoável e praticidade na aplicação (Tabela 2, Yang e Tobin(3)).
Se ao avaliar o f/VT, este se apresentar elevado, predizendo o insucesso
e, se a suspeita residir em uma freqüência exacerbada pelo drive
hiperestimulado, o cálculo da relação PO1/Pimáx com valores acima de 8% a
15% confirmariam a suspeita, reforçando a possibilidade de fracasso. A
resistência das vias aéreas seria útil quando usada em doentes com
predisposição no controle do trabalho resistivo para que não imponha um
trabalho total da respiração elevado.
A ventilação voluntária máxima
caracteriza o parâmetro mais prático, pois não necessita de aparelhagem
complexa para obtenção, quando há colaboração total do paciente sua
mensuração é bastante útil na avaliação do desempenho diafragmático
isoladamente. O PO1 tem sido proposto também na relação da PO1 estimulada
pelo CO2/PO1 basal para detectar ou confirmar uma suspeita de drive
insuficiente. O trabalho respiratório = trabalho resistivo + trabalho
elástico em valores acima do descrito por tempo prolongado leva quase que
invariavelmente à fadiga; o índice de pressão pelo tempo (IPT), resultante
de um aperfeiçoamento do trabalho respiratório, dá uma estimativa do gasto
energético da musculatura, durante o trabalho mecânico funcionando como
preditivo de fadiga da mesma maneira que o trabalho respiratório e,
finalmente, o índice de complacência, freqüência respiratória, oxigenação
e pressão inspiratória máxima (CROP) não é prático, mas quando disponível
pode ser usado, preferivelmente após outros mais seguros.
Estes parâmetros têm validade
para adultos e crianças acima de sete anos e seus valores podem variar
devido à discordância existente entre autores (Carvalho et al.(4)).
Yang e Tobin(3) estudaram
prospectivamente cerca de 64 pacientes determinando a sensibilidade e
especificidade dos índices preditivos à evolução da retirada do suporte
mecânico citados anteriormente. A seleção dos índices foi determinada pelo
seu sucesso e insucesso respectivamente na retirada do suporte avaliada em
36 pacientes anteriormente. Acompanhe os resultados na Tabela 2.
A respiração superficial (f/Vc)
se mostrou o mais acurado com valores preditivos positivo e negativo,
respectivamente, de 0,78 e 0,95, mas mesmo assim isoladamente não
caracteriza um parâmetro seguro, além das baixas especificidades dos
parâmetros, outra dificuldade reside no fato de que durante a rotina de
trabalho se torna excessivamente demorado e muitas vezes impossível
cálculos complexos, elegendo os parâmetros à beira de leito e aqueles cuja
equipe mais tem intimidade os que deverão ser usados mais comumente, não
descartando a possibilidade da exploração de métodos mais complexos para
detecção de um problema interrogado e que possivelmente seja o causador de
fracasso, não restando dúvidas que o que ditará os parâmetros, a serem
avaliados, será a clínica atual e anterior do paciente.
O passo a seguir será a escolha
do melhor método de desmame a empregar, não se terá disponível em todos os
serviços aparelhagem adequada para se efetuar a melhor escolha, portanto o
método disponível terá de estar diretamente relacionado aos parâmetros
avaliados e discutidos acima, o seu emprego no que se refere a cronologia,
seguirá incondicionalmente a clínica do paciente e os parâmetros mais
relevantes devem ser periodicamente reavaliados, a avaliação de novos
parâmetros terão lugar neste momento e não se deve esquecer de um fator
simples, mas muitas vezes negligenciado, o bem-estar do doente, que deverá
ser preservado na medida do possível.
Métodos de desmame
1. Abrupto
Realizada em doentes com pouco
tempo de ventilação mecânica, que não apresentam complicações pulmonares e
com condições clínicas e gasométricas estáveis a baixa dependência de
suporte. Caso resida dúvidas da capacidade respiratória voluntária se deve
realizar teste em tubo T ou pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP)
por 30 minutos, continuando o doente sem grandes alterações: extubar. Este
teste pode ser realizado em qualquer outro método de desmame em que
existir insegurança da possibilidade de extubação.
2. Gradual com tubo T
Preconiza-se usar 10% de O2 acima
do valor anterior, tendo início de 5 a 10 minutos a cada 30 a 180 minutos
sempre observando se ocorre aparecimento de sinais de fadiga e assim que
constatada, interrompe-se o processo com reinício cerca de 12 horas
depois. Quando o doente for capaz de respirar espontaneamente por duas
horas consecutivas = extubação.
Vantagens
- Sistema simples com
conexão da peça T e oxigênio da rede apenas, além de possibilitar testes
de capacidade respiratória com aparatos simples.
Desvantagens
- Mudança abrupta do
auxílio mecânico para a respiração espontânea sem suporte, acarreta
queda na CRF, porque o tubo inutiliza a glote e seu efeito protetor,
precipitando o aparecimento de microatelectasias com conseqüente aumento
do trabalho elástico e resistivo. Há também falha no controle do O2
ministrado: a conecção com a rede não dará segurança da fração de O2
fornecida ao doente.
3. Triagem diária da
respiração espontânea
Realizada por tubo T ou CPAP (< 5
cmH2O) consiste em respirações espontâneas por um período de duas horas
interrompido ao primeiro sinal de fadiga, descompensação ou usado de
maneira judiciosa com tempo predeterminado e progressão contínua, tendo
reinício após repouso de 24 horas.
4. IMV-SIMV (ventilação
mandatória intermitente- sincronizada)
Ajusta-se inicialmente a
freqüência do aparelho que é predeterminado pela necessidade do doente,
efetuando-se reduções da freqüência graduais de 1 a 3 em cada etapa
ditadas por uma boa gasometria e condições clínicas de fadiga ausentes,
quando se obtiver freqüência 0 ou próxima de 0 = extubação.
Vantagens
- Oferece segurança e
mais estabilidade a pacientes com "drive" diminuído, grande ansiedade e
os que toleram mal o retorno venoso abrupto, mantêm CRF e PEEP
proporcionando maior conforto e melhor troca gasosa.
Desvantagens
- Aumento do trabalho
inspiratório, imposto pela válvula de demanda cuja sensibilidade não
responde prontamente ao esforço inspiratório do doente, provocando
esforços isométricos conseqüentes à injeção de gás demorada.
5. MMV (ventilação
mandatória minuto)
Consiste na análise do volume
corrente expirado, impondo um volume suporte suficiente para manter volume
minuto adequado só ciclando quando o doente hipoventila.
Vantagens
- Ajusta automaticamente
o suporte oferecido, coerente com a ventilação que o doente realiza.
Desvantagens
- Pouco conhecido.
6. VPS (ventilação por
pressão de suporte)
Injeta pressão positiva no tubo,
ciclando aos 25% de queda no fluxo.
Vantagens
- Auxilia no esforço
inspiratório, proporcionando conforto, treino da musculatura de maneira
mais fisiológica, além de fluxo, freqüência e tempo inspiratórios livres
desde que não sobrepujem a pressão limite.
Desvantagens
- Não acompanha a
impedância do sistema, tornando ajustes prévios adequados, insuficientes
e desconfortáveis em um segundo momento e ainda não garante volume
minuto e ventilação na ausência de esforço inspiratório.
7. VAP (ventilação
proporcional assistida)
Ventilação com pressão positiva
esforço dependente.
Vantagens
- Podemos considerá-la
como pressão suporte capaz de acompanhar a impedância do sistema através
do absoluto livre controle do período respiratório.
Desvantagens
- Não cicla na ausência
de trigagem e ainda não teve sua capacidade testada devido à
indisponibilidade na maioria dos aparelhos mais usados.
8. VAPSV (ventilação com
pressão suporte e volume garantido)
Oferece suporte pressórico com
volume garantido de duas vias paralelas, uma oferece o suporte, enquanto a
outra garante o volume.
Vantagens
- Cicla na ausência de "drive"
e garante o volume mínimo.
Desvantagens
- Pouco conhecida e
usada, tendo seu desempenho pobremente testado, ocorre também que o
sistema não aborta os ciclos quando programado no SIMV, impossibilitando
ajuda nas freqüências livres.
9. CPAP/BIPAP (pressão
positiva em dois níveis de pressão)/ VPS
Como proposta de ventilação não
invasiva oferecida por máscara.
Vantagens
- Ameniza os efeitos
deletérios da retirada do tubo endotraqueal, garantindo maior conforto e
diminuição da ansiedade.
Desvantagens
- O alto fluxo e a
máscara aderida a pele provocam incomodo e algumas vezes intolerância
pelos doentes.
10. VLPVA (ventilação
com liberação de pressão de vias aéreas)
Trata-se de um sistema parecido
com o CPAP de fluxo contínuo com uma válvula de alívio no ramo
expiratório, liberando intermitentemente CPAP para níveis menores.
Vantagens
- Diminui pico de
pressão, diminui a necessidade de compensação cardiocirculatória e pode
ser aplicado no modo não invasivo.
Desvantagens
- Não é muito conhecido.
11. Triagens múltiplas
da respiração espontânea
Semelhante a triagem diária em
que o doente respira espontaneamente por um período predeterminado no
mínimo três vezes ao dia, intercalando com a ventilação mecânica,
aumente-se o tempo de respirações espontâneas até atingir duas horas
consecutivas.
Dois trabalhos bem conduzidos
avaliaram alguns métodos de desmame:
Brochard et al.(5) estudaram
cerca de cem doentes que na falha de desmame anterior foram submetidos a
nova tentativa com tubo T, SIMV ou VPS, repare que algumas destas
características desfavorecem o método empregado (Tabela 3).
Os resultados foram plotados na
Figura 1.
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Figura 1 - Probabilidade de permanência na ventilação mecânica
nos doentes com dificuldade em tolerar a respiração espontânea, por
Brochard et al.(5) |
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Figura 2 - Curva de Kaplan-Meier da probabilidade de sucesso no
desmame com ventilação mandatória intermitente, pressão suporte e
triagens diária e intermitente da respiração espontânea por Esteban
et al.(6) |
O estudo de Brochard et al.(5)
concluiu que a pressão suporte desmamou em menor tempo e com menor número
de intercorrências. Profissionais mais experientes confirmam os benefícios
deste modo.
Em contrapartida Esteban et
al.(6) estudaram outros 550 pacientes prospectivamente, porém não
descreveram tão ricamente as características deles como fizeram Brochard
et al.(5), eles compararam os modos IMV, VPS, triagem diária e triagem
múltipla da respiração espontânea (Tabela 5 e Figura 2).
Os resultados obtidos por Esteban
et al.(6) foram discrepantes aos de Brochard et al.(5) nos quais a triagem
diária foi superior em relação ao tempo e intercorrências no período de
desmame à triagem múltipla e esta em relação a pressão suporte e IMV.
A resposta para tão diferentes
resultados se tem tentado buscar em novos trabalhos, apenas a
inferioridade da modalidade SIMV puro foi um achado em comum. Na realidade
não existe parâmetros ou modos e modalidades chamadas "Gold Stander",
nenhum trabalho conseguiu mostrar uma superioridade absoluta. Quando se
trata de desmamar doentes com real dificuldade ao retorno da respiração
espontânea, o sucesso continua vinculado ao acompanhamento cuidadoso do
doente por uma equipe multidisciplinar experiente e competente, capaz de
indicar ou contra-indicar um desmame, usando parâmetros e bom senso,
métodos puros ou combinados que, usados judiciosamente proporcionem
conforto, evitando assim o desgaste físico e a ansiedade excessiva, além
do preparo do sistema respiratório ao retorno à independência ventilatória,
pode parecer difícil, mas é possível encontrar soluções simples e
eficientes. Outro aspecto importante é a detecção precoce de uma possível
falha, a avaliação de sua origem a implantação de medidas sanadoras,
buscando uma nova tentativa. A experiência mostra que um harmonioso
trabalho em equipe reduz as chances de falha (Tabela 6).
Extubação
Retirada da via aérea artificial
após atingidos os parâmetros que garantam a respiração espontânea
definitiva. Segue-se os seguintes cuidados:
- Gasometria
satisfatória;
- Jejum por seis horas
antes e depois, levando em consideração que o reflexo de deglutição pode
permanecer alterada por várias horas após extubação;
- Informar e tranqüilizar
o paciente sobre o procedimento;
- Manutenção da
hidratação via intravenosa durante o jejum;
- Manobras de higiene
brônquica seguidas de aspiração da cânula orotraqueal e vias aéreas;
- Postura sentada (mais
confortável ao paciente);
- Manter o carro de PCR
próximo;
- Abrir SNG;
- Desinsuflar o cuff e
observar se ocorre perda de ar ao redor do balonete;
- Proteger o tórax do
paciente, caso seja toracotomizado;
- Retirar fixações;
- Pedir para o paciente
inspirar e ao final da inspiração retirar o tubo;
- Estimular o paciente a
tossir e expectorar, pode-se estimular a fúrcula caso o paciente não
colabore;
- Realizar nova aspiração
de VAS, se necessário;
- Instalar suporte de O2
(10% acima do usado anteriormente);
- Inalação com soro
fisiológico (pode-se fazer uso de vasoconstritores: adrenalina ou
adrenalina racêmica);
- Realizar ausculta
pulmonar;
- Observar padrão
respiratório e sinais vitais;
- Monitorizar oximetria,
freqüência cardíaca e gasometria de controle após 15 ou 20 min.
1. Desconforto
obstrutivo alto (principal complicação da extubação)
- Laringite pós-extubação
- Paralisia de corda
vocal
- Estenose subglótica
- Competência laríngea
diminuída
Atentar sempre para:
- Reflexo de deglutição
anormal por várias horas, causado por sedativos ou pelo próprio tubo;
- Capacidade para tossir.
2. Cuidados com DOA
- Nebulização com
corticosteróides (uso controvertido)
- Oxigenação
- Hidratação adequada
- Suporte ventilatório
não invasivo
Sugeridos como tentativa de
evitar a reintubação.
3. Em caso de piora
clínica e gasométrica
- Reintubação com cânula
0,5 mm menor que a anterior
- Atentar para
aparecimento de pneumonia nasocomial
- Nova tentativa só após
dois a três dias e sempre que possível com avaliação endoscópica das VAS.
- Na presença de lesões
importantes, de paralisia das cordas vocais ou na constatação da
necessidade de uso prolongado de suporte mecânico, considerar a
traqueostomia.
Referências
bibliográficas
1. Carvalho CRR, Barbas
CSV, Schetting GPP, Amato MBP - Curso de Atualização em Ventilação
Mecânica- UTI Respiratória - HC-FMUSP, p 162; 1998.
2. Carvalho CRR, Barbas
CSV, Schetting G P P, Amato MBP - Curso de Atualização em Ventilação
Mecânica - UTI Respiratória - HC-FMUSP, p; 17-1998.
3. Yang KL, Tobin MJ. A
prospective study of indexes predicting the outcome of trials of
mechanical ventilation. N. Engl J. Med, 324, 1447, 1991.
4. Carvalho WB et al -
Retirada - Desmame - do Paciente da Ventilação Pulmonar Mecânica in
Atualização em Ventilação Pulmonar Mecânica, Atheneu, São Paulo, p 141 -
163 - 1997.
5. Brochard L et al.
Comparision of three methods of withdrawal from ventilatory support
during weaning from mechanical ventilation. Am. J. Respir. Crit. Care
Med. 150: 896 - 903, 1994.
6. Esteban A et al. A
comparicion of four methods of weaning patients from mechanical
ventilation. N. Engl. J. Med., 332: 345 - 50, 1995.
7. Lessard MR, Brachard L
J. Weaning from ventilation support. Clinic in chest medicine, 17 - 3,
475 -78, 1996.
8. Fiastro JF, Habib MP,
Quan SF. Pressure support comensation for inspiratory work due to
endotracheal tubes and demand continuos positive airway pressure. Chest
93: 499, 1988.
9. Marini JJ. The
phisiologic determinants of ventilator dependence. Resp. Care 31: 271-
82, 1986.
10. Boysen PG.
Respiratory muscle function and weaning from mechanical ventilation.
Respir. Care., 32: 572 - 583, 1987.
11. Marini JJ. The role
of the inspiratory circuit in the work of breathing during mechanical
ventilation. Respir. Care 32: 419, 1987.
12. Brochard L, Harf A,
Lorino F. Inspiratory pressure support prevents diafragmatic fatigue
during weaning from mechanical ventilation. Am. Rev. Respir. Dis. 139:
513, 1989.
13. Brochard L, Pluskwa
F, Lemaire F. Improve efficacy of spontaneous breathing with inspiratory
pressure support, AM. Rev. Respir. Dis, 136: 411 - 5, 1987.
14. Stávele MA. Suporte
ventilatório do paciente neurológico in Bases da terapia intensiva
neurológica, Santos, São Paulo, p 543 - 1996.
15. Shikora AS, et al.
Work of breathing: riliable predictor of weaning and extubation. Crit.
Care Med. 18: 157, 1990.
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