UTI  - INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA

A insuficiência renal aguda (IRA) caracteriza-se pelo declínio da função renal resultando em acúmulo e/ou distúrbio de manipulação de volume, íons, uréia e creatinina, (além de outras escórias). A IRA é uma das complicações mais frequentes em pacientes de terapia intensiva com altas taxas de morbidade e mortalidade. As taxas de mortalidade variam de 30%, em casoso de IRA induzida por drogas, a mais de 90% em casos de IRA associada à falência de múltiplos órgãos.

O tratamento da IRA pode ser dialítico ou clínico. As indicações de diálise são absolutas, quando o paciente tem risco de morte eminente ou relativas, quando não há risco de morte e as alterações podem ser manuseadas clinicamente. As indicações absolutas são por: hiperpotassemia, hipervolemia, uremia, acidose metabólica intratável.

Os métodos dialíticos disponíveis atualmente são a diálise peritoneal (DP) e a hemodiálise (HD).

A HD caracteriza-se por um método extracorpóreo com necessidade de via de acesso circulatório artério-venosa ou veno-venosa, geralmente é pela colocação de cateter duplo-lumen na v. jugular, subclávia ou femoral. O transporte de solutos ocorre por difusão e a remoção de fluídos por ultrafiltração, através do gradiente de pressão hidráulica. Necessita de treinamento especializado da equipe de enfermagem e equipe médica.

Os métodos de HD são: hemodiálise clássica (alto fluxo de sangue – 240 a 400 ml/min), hemodiálise lenta (baixo alto fluxo de sangue – 150 - 200 ml/min, hemofiltração (a depuração de solutos ocorre por convecção através de filtros constituídos por membranas altamente porosas com grande capacidade de ultrafiltração e maior permeabilidade às moléculas de peso molecular médio, hemodiafiltração (a depuração se faz por difusão e convecção).

Outro método existente é a DP onde há a utilização de cateter na cavidade peritoneal por punção percutânea podendo ser de material rígido ou flexível (catéter de Tenckoff). O cateter rígido não deve permanecer mais que 4 dias na cavidade peritoneal pois o risco de infecção aproxima-se de 100%. A troca de solutos ocorre entre o sangue dos capilares peritoneais e o líquido de diálise infundido na cavidade peritoneal. As soluções de diálise peritoneal contém glicose (1,5%, 2,5 % e 4,25%) para torná-las hiperosmolares em relação ao plasma , criando um gradiente osmótico que facilita a ultrafiltarção de capilares peritoneais para o dialisato. A DP é utilizada por períodos prolongados, geralmente por 24 horas. Ë um método bastante utilizado por apresentar baixo custo e facilidade de execução, pois requer treinamento específico mínimo da equipe.

As complicações da diálise peritoneal são peritonites, perfuração de vísceras, atelecatasias decorrentes da ascensão do diafrágma e por aumento do conteúdo abdominal (solução de diálise) levando à hipoventilação das bases pulmonares, derrame pelural (por congestão pulmonar, sobrecarga hídrica

Na HD, as complicações são devido à rápida retirada de volume podendo resultar em hipotensão, arritmias, angina, isquemia com alto consumo de oxigênio e aumento da contratilidade cardíaca, sangramentos (pelo uso de anticoagulantes), infecções e a Síndrome do desequilíbrio, que pode ocorrer tanto da DP quanto na HD e é o principal efeito neurológico por desencadear edema cerebral, convulsões e coma devido à demora da transferência de uréia para o sangue.

Os pacientes em processo dialítico têm fatores limitantes à atuação do fisioterapeuta. Com isso, cuidados e técnicas sofrem adaptações para alcançar os objetivos já citados.

Na DP, as técnicas para fisioterapia respiratória são livres, sendo de grande utilidade o uso de ventilação mecânica não-invasiva (VMNI) eletiva, como exercício nos períodos entre terapias para evitar atelectasias, e recrutamento alveolar após esvaziamento da cavidade peritoneal.

Para a mobilização do paciente, deve-se atentar para o tipo de cateter que foi está sendo utilizado na diálise. Se o cateter for rígido, movimentos como tríplice flexão devem ser evitados pois há risco de perfuração de vísceras. Pode-se realizar exercícios metabólicos nos tornozelos, adução e abdução de quadril.

Para o posicionamento, deve-se colocar o paciente em decúbitos semi-laterais ou dorsal a 30^o a 60^o de elevação.

Na HD, as manobras de higiene brônquica e de rexpansão pulmonar devem ser realizadas com cautela por causa do posicionamento do cateter de diálise. As manobras de recrutamento alveolar e uso de VMNI devem ser utilizadas quando o paciente apresentar estabilidade hemodinâmica.

Durante a mobilização do paciente, deve-se evitar o membro em que se localiza o cateter, mas apenas durante a diálise. Em outras condições a mobilização é livre. No posicionamento, pode-se realizar em decúbito lateral com o cateter para cima durante a diálise ou em decúbito dorsal. Deve-se evitar a posição sentada quando o cateter estiver posicionado na veia femoral.