Texto adaptado de: Kacmarek R.M. "Noninvasive Positive-Pressure Ventilation:
The Little Things Do Make the Difference!" Respir Care 2.003; 48 (10): 919-921.
Ventilação Mecânica Não Invasiva: Os pequenos detalhes fazem uma grande diferença!
A aplicação da ventilação mecânica não invasiva (VMNI) é utilizada comumente como primeira forma de abordagem a uma série de condições clínicas. De fato, os últimos 15 estudos controlados e randomizados avaliam o efeito da VMNI em exacerbações da doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). Estes dados demonstraram que a VMNI diminui a incidência de intubação oro-traqueal (IOT), duração da ventilação mecânica invasiva, estadia em UTI, dias de hospitalização, economia nos custos hospitalares e o mais importante; reduz a mortalidade nestes pacientes.
Dados adicionais, embora não mais convincentes do que os citados acima suportam o uso da VMNI nas condições de edema agudo pulmonar cardiogênico, insuficiência respiratória em pacientes imunodeprimidos, pacientes no aguardo de transplante pulmonar e no desmame ventilatório precoce. È claro que a VMNI é padronizada a atender os casos de insuficiência respiratória decorrentes destas e inúmeras outras circunstâncias. Porém em muitas instituições o sucesso relacionado com a VMNI é muito mais baixo do que o demonstrado na literatura.
A razão desta falha, não se relaciona somente à técnica empregada, mas também à importância da educação dos profissionais que lidam com a VMNI (médicos, fisioterapeutas, enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem), principalmente no que se refere à abordagem inicial da aplicação da VMNI.
Todos os envolvidos no tratamento dos pacientes em uso de VMNI, precisam entender e envolver-se com as indicações, benefícios e problemas relacionados à técnica. Caso um membro da equipe não compreenda como e quando utilizar a VMNI, um simples comentário do paciente ou da família, ou até uma ação inapropriada durante o tratamento do paciente pode, direcionar um potencial caso de sucesso, para a falha da aplicação da VMNI.
Quanto à aplicação inicial, seria ideal que cada profissional envolvido com a VMNI e o tratamento destes pacientes, experimenta-se em si mesmo a aplicação, a fim de compreender os efeitos e as sensações geradas ao paciente através da VMNI. A equipe necessita entender que não há valores de parâmetros ventilatórios pré-determinados para o início da aplicação e que nem todos os pacientes se adaptam a VMNI. Este fato é de suma importância uma vez que, se a aplicação não for personalizada a cada paciente e a cada situação nova em relação à resposta e tolerância o sucesso pode ser limitado.
A aplicação inicial da VMNI requer uma cuidadosa explicação ao paciente, para obter a máxima cooperação e para fornecer o entendimento de que este procedimento poderá evitar uma IOT.
A pressão inicial aplicada deve ser inferior a 5 cmH2O e a máscara deve ser aplicada manualmente (sem fixar o cabresto ou fixador cefálico) e de preferência pelo próprio paciente afim de que o mesmo possa retira-la rapidamente assim que necessitar tossir, falar, etc... Este tipo de abordagem gera maior segurança e tranqüilidade ao paciente e está clara a necessidade da presença do profissional ao lado do mesmo. O segundo passo é a fixação da máscara com o fixador cefálico o mesmo não deve apertar muito e também não permitir o escape aéreo demasiado sobre tudo em direção aos olhos do paciente, todo este procedimento ocupa tempo e esforço profissional, porém é muito menor se comparado à outra alternativa que é a IOT.
Após a aceitação da VMNI a pressão pode ser aumentada gradativamente com constante feedback do paciente, não ultrapassando 20 – 25 cmH2O, para minimizar o risco de distensão gástrica e vômitos. Qualquer pessoa pode apresentar aerofagia durante a aplicação da VMNI, mas não em quantidade importante que ocasione distensão gástrica para isso deve-se manter o pico de pressão abaixo de 25 cmH2O ( pressão de abertura gástrica). A colocação de sonda naso-gástrica não é necessária portanto, para a simples administração de VMNI, a presença da mesma pode diminuir a tolerância do paciente devido ao desconforto proporcionado pela mesma.
O tipo de máscara usada para VMNI gera impacto sobre o resultado da aplicação?
Esta questão é claramente controversa. A VMNI obteve sucesso sendo aplicada tanto com máscaras nasais quanto oro-faciais em recentes estudos. Porém, algumas considerações devem ser relatadas em função dos benefícios e possíveis falhas de cada modelo em propósito as particularidades de cada paciente e situação de aplicação.
Teoricamente os ventiladores mecânicos presentes nas unidades de terapia intensivas (UTI´s) não são projetados para o uso da VMNI, entretanto adaptam-se bem a este propósito e apresentam bom ajuste de disparo (sensibilidade), boa sincronia com o paciente, além de monitorização ventilatória gráfica e ajustes de backup de apnéia e alarmes. Outra vantagem é o ajuste fidedigno da FiO2, porém sua falha principal relaciona-se a falta de compensação de escape aéreo na maioria dos modelos, fato que não ocorre nos ventiladores projetados para a VMNI.
Em conclusão, o programa de aplicação de VMNI é definido por inúmeros detalhes e a correta abordagem do paciente associado à correta utilização dos recursos é vital para o sucesso da aplicação e com toda certeza; "Os pequenos detalhes fazem uma grande diferença!".
Daniel Machado
Fisioterapeuta Intensivista (AFIB) - Mestrando em Fisioterapia Intensiva -Fisioterapeuta da UTI adulto Hosp. Alvorada SP
e-mail: machado.daniel@ig.com.br
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